多年来，医院信息化建设发展迅速，可病案管理却没与之“并驾齐驱”，不管电子病历多么普及和先进，纸质病案依旧存在，耗费了大量的资源，增加了医疗工作，让医院“又爱又恨”。
有人问“医院为什么一定要用电子病案，纸质归档难道不香吗？”又有人问“想要实现无纸化病案管理，是不是只要建设个系统就OK了？”
事实上，无纸化病案管理不仅打破了传统纸质病案的管理模式，也为医院和患者带来了诸多方便，同时提高了医疗效率。回顾我国这些年电子病案的发展历程，其应用范围在日益扩大，并朝着广度和深度双向发展。如今，电子病案已被广泛运用于临床、教学和科研，在病情分析、辅助研判、临床决策、提质增效具有重大意义，这使得电子病案已经不仅仅局限于一种记录保存形式。
但比起纸质病案，电子病案更易于被修改，患者信息也更容易出现泄漏。因此，病案无纸化后，安全问题也随之走进大众视野。对于“医疗数据‘跑’在网上，是否‘跑得安全、跑得合规’？”这一问题，并非单一病案管理系统可以解决。
最终，大家回归到了一个问题“效率与安全兼顾的可信无纸化病案管理该如何建设？”
谈及此，首先需要明确一个概念，何谓“无纸化病案”。
实际上“无纸化病案”并非单纯的电子病历系统生成的病历数据集，亦非“扫描病案”，而是在传统电子病历的基础上，形成可以脱离系统的、具有法律意义的版式病案文件。通过优化医院业务流程，即临床端病历的书写、提交，病案管理端的接收、质控、疾病诊断编码、归档上架、打印，患者端的病历复印的申请、缴费、审核等一系列流程再造，最终完成病案无纸化的全过程管理。
简单来说，医院需要建设一个完全抛弃纸质病历打印环节的电子病案闭环管理平台，通过梳理业务流程，采用技术手段与管理结合，实现医疗信息安全、质量、服务三管齐下的规范目标。
今天的创造，大多来自不同的需求
究其根本，无纸化病案管理建设应以切实解决医院难题为出发点。回归到开篇的问题，无纸化病案究竟为何而建？又面临怎样的现状及挑战？一个好的可信无纸化病案管理系统（以下简称“系统”）又该如何建设？
面对这些问题，全国各级医疗机构的管理者、使用者、建设者的需求大相径庭。为此，我们走访了全国近百家医疗机构，文章下述集合了多方宝贵意见，这些需求你品、你细品。
你为什么要（建设/使用）可信电子病案？
院方管理者：
“我的工作中，每天都有大量因病案而产生的问题需要处理。在使用上，纸质病案难以有效控制修改、换页、加塞、'张冠李戴'现象屡见不鲜。流转环节多，易丢失，影响临床业务，医患矛盾层出不穷；在管理上，纸质病案耗费大量资源（包含了病案袋、病案架、病案库房、办公用品等）且不易管理、查找、统计。病案工作应该是更好地服务医疗，我们需要寻求更加科学高效的管理模式。”
临床医生：
“病案管理应该为我们诊疗过程提供更加便捷的帮助，但纸质病案显然没有做到这一点。比如，患者看诊时，报告取回后，在电子病历系统里却无法找到。有时明明电子病历已写好，但还需要打印纸质版，再补上签字，有问题还要从头再来。在做科研时，我们借阅调取病案数据，不仅审批麻烦，还只能在病案室查阅，十分耗费精力。”
系统建设方：
“在我们走访过程中，很多医院表示除了逐年增长的仓储管理成本，纸质病案在研究层面也很难发挥最大价值。某知名三甲医院主任曾提过“传统病历是孤立的，资料不可能随时获取，传播总体上是封闭的。与此同时，信息的传播、资料的采用，局限于其载体形式，传播范围狭窄，也不利于统筹分析。这也是我们重点研究无纸化病案相关产品的方向。”
行业洞察：
随着医疗信息技术的发展，国家卫生健康委明确地指出电子病历与纸质病历具有同等效力，并且在《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》中鼓励推行无纸化病案，医政医管局《国家卫生健康委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》中提出“推进医疗数据统一管理应用，加快临床诊疗无纸化进程”。可见，无纸化病案已成为医疗信息化建设的必然趋势。
无纸化病案转型过程中的（困难/担忧）有哪些？
院方管理者：
“虽然医院期待电子病案的应用改造，但是要做到全院病案的无纸化转型面临着诸多挑战。首先，无纸化病案需要搭建电子病案系统，这一步涉及到全院内部流程的改造，既要协调院内各科室梳理流程，同时，还要对接多家医疗系统厂商，做好接口的联接、调试等等，完成起来很困难。其次，一些医院病案的无纸化改造完成后，变成纸质病案和电子病案并行，不但没有简化工作流程，工作量还增加了。最后，也是我们最关心的问题，电子病案是否真的安全？病案中包含的全部医疗数据，通过网络传输是否安全？患者隐私是否易被泄露？病案内容是否会被篡改？我们该用什么手段去保障其安全可信？”
临床医生：
“以往病案返修都是通过微信发送，改完打印后送到病案室，希望这个流程能得到优化。另外，提交后病历就锁死了，无法修改，若再补充内容该如何处理？提交后的病案数据是否会被篡改？我们希望在方便操作的基础上，要重点关注安全合规。”
系统建设方：
“在沟通中，很多医院认为安全可信尤为重要。无纸化病案管理系统应将密码技术作为底层支撑，保障病案在无纸化后能够和纸质病案具备同等的法律效力。建设无纸化病案的初衷是让医院能真正享受更加安全便捷的无纸化服务，放心推行全院无纸化管理新模式。”
行业洞察：
目前行业处于纸质病案和电子病案双轨制时期，也是一个过渡期，而病案的无纸化将是大势所趋。要实现无纸化病案，系统至少须满足以下五点原则，即安全性（患者数据安全采集、安全传输、安全存储、安全应用）、可信性（归档后无法随意修改，即使被修改也能轻易发现）、完整性（保障病案的完整，避免缺页、错页等）、独立性（能够独立于业务系统读取）、及时性（病案信息须及时采集，避免影响业务使用）。
你认为可信无纸化病案管理系统应如何建设？
院方管理者：
“病案是记录完整医疗行为的载体，对于医院而言，迫切需要一款安全、高效、完善的可信无纸化病案管理系统，以满足医疗管理工作需求，提高病案数据质量，进而提升医疗技术能力和医疗质量水平。
系统建设时，既要满足临床医生的应用便捷性需求，还要考虑病案科室对医疗数据收集、存储、再利用等方面的要求，不要让系统成为一个只用于统计上报的工具。系统建设方必须对医院内部流程进行充分调研及梳理，然后根据医院的实际情况，制定出一套适合医院本身的建设方案。”
系统建设方：
“在病案无纸化管理系统的研发过程中，应采用‘第一性原则’，拒绝盲目模仿市场上现有的同类产品，要从病案如何能够真正做到无纸化，无纸化流程如何真正方便病案科和临床工作、更好地服务患者出发；如何确保医院合法合规出发，把问题细化到每一个点。再根据实际产品功能设计来确定匹配的架构，最终研发出适用于各类医疗机构、各业务场景的病案无纸化管理。”
行业洞察：
可信无纸化病案管理系统不是单一的档案存档管理系统，在提供档案存储管理功能的同时，还需提供配套的档案管理服务能力，其目的在于彻底改变传统医院管理病案信息的模式。
病案数据存储在数据库中，可进行数据检索和分析，有利于信息的传输和共享。系统建设要做到流程的最优化，效率的最高化，安全合规全面保障，让医院病案管理更加有据可依。
可信无纸化病案管理应具备四大核心能力
新产品的诞生是为了解决问题，在不断适配医院业务中逐渐演变。一个好的系统，应该是“行业所需，未来所向”的。医院需要建设能切实解决问题的可信无纸化病案管理系统，在此基础上，也要符合未来信息化发展的方向。
对于病案管理而言，系统的构造就如同人类身体运行机制，拥有智慧的大脑、安全的免疫、流畅的血液、新鲜的细胞，各组织相互协同、业务紧密连接。
“智慧的大脑”
复杂场景、全面应用
可信无纸化病案管理系统如同“智慧的大脑”，针对医疗场景中复杂多样的业务流程，为医院提供涵盖病案整合、质控、编目、示踪、封存、归档等“取、存、管、用”各环节全生命周期管理。
系统应与医院常用的HIS、PACS、LIS、EMR等各业务系统紧密相连，在采集病案数据的同时，对数据进行解析、清洗、转换、加密操作，将病案数据统一管理，形成独立的电子病历归档库，方便信息的查询、示踪、打印等多功能操作。对历史纸质病案采用高速扫描、翻拍技术上传至服务器，经过数据转换处理和安全处理，最终实现纸质病案的全面无纸化。
“安全的免疫”
安全可信，合法合规
人体的健康依赖于强大的免疫系统，而病案管理也需要一套类似的系统，能够对病案数据进行安全管控与保障。应基于《档案法》《电子病历应用管理规范》（试行）《密码法》《电子签名法》等多项政策法规、统一规划部署，构建以国产密码算法为基础的安全应用环境。将涵盖身份认证、签名校验、可信时间戳、PDF签章、过程日志、信手书等多种技术为一体的密码保障系统作为无纸化可信病案管理的安全“底座”。
在归档前采集签名信息、签名原文，确保完整性；归档中进行自动签名自动校验及病案的四性检测、版本管理，确保归档的病案真实、完整、可用、安全。归档后进行安全加密、隐私保护，保障病案利用安全。
“流畅的血液”
整合数据，高效利用
作为整个病案管理的核心基础，病案数据就好比人体中流通的血液，血液流畅才能更好地支撑各类医疗业务开展。可信无纸化病案管理系统应使得病案数据不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。
医生可以通过系统配备的智能标签、病案元数据等功能，整合、分析数据，通过数据对患者的状态进行综合分析判断，有效提升医疗服务质量，为后期内容质控提供更高效的手段。
“新鲜的细胞”
加强创新，技术赋能
每一次技术创新，就像新鲜的细胞生长，构成医院病案管理创新发展的基础元素。技术一定要与场景相结合，不断创新技术适配更复杂的业务场景，可使医疗服务质量不断提高。与此同时，业务场景的演变，也推动技术不断创新，得到更广泛的应用。
从6个典型应用场景看如何将系统“用到实处”？
医院真正所需要的“智慧”，绝不是单纯的技术就能解决的问题，一定是“技术+业务”双轮驱动。
技术如何才能与业务密切结合？这一方面需要从技术角度理解业务，同时也要从业务角度理解哪些技术更适合业务的发展。下面我们通过六个医院常见的病案数据应用场景，看一看如何真正将可信无纸化病案管理系统应用到实处，助力提升医疗服务质量。
场景一：病案采集及回收
系统应设有扫描、高拍的方式，对于纸质病案，医生可在回收后进行手动扫描添加。同时，可对扫描后的病案自动校验完整性，并跟踪各业务系统回收状态，自动校验签名状态，方便病案室快速核查问题签名，对没问题的病案，进行回收；也可查询多份病案后，批量回收。
场景二：病案质控及返修
在完成病案回收后，系统可自动对病案进行首页质控及内容质控，质控员可根据质控情况，进行质控评分。除自动质控外，质控人员还可对病案进行人工复核，将问题直接标注在电子病案上（PDF版），生成问题清单，再通过接口反馈给临床进行返修。实现对病案全程动态、有序质控管理，有效解决以往手工时代实时质量控制困难的问题。
场景三：病案版式归档
系统可对归档的电子病案进行可信电子签章，签章基于密码技术生成，有效防止病案被篡改，确保其合法合规。同时，还应支持对多页病案加盖骑缝章。
场景四：病案数据检索再利用
系统应实现多条件检索功能，可满足病案首页复杂条件下的检索。检索条件可根据医院实际需求进行配置，支持文件夹、元数据、表单数据等多种检索方式，还可根据关键词对文档内容进行全文检索。完成检索后，医生可对检索后的病案进行数据统计、分析等形式的再利用，可对医院绩效考核、DRGs医院控费和精细化质量管理提供客观、准确的数据支撑。
场景五：病案编目
系统可根据区域进行编目，支持全首页信息编目。同时，可对发生问题的编目进行取消编目处理，对于编目中存在问题部分，也可进行驳回。编目支持中途保存，编目完成后，平台可记录编目人签名及完成时间。
场景六：病案封存
系统应实现电子病案的封存及启封。在发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下封存及启封病案。由（病案科、纠纷办、患者方）三方在场、三方签字，避免医患双方可能产生的纠纷。同时实现到期启封，可通过公证机关启封。
究其根本，建设“效率与安全并重”的可信无纸化病案管理系统，应该明确目标、深挖需求、关注安全，形成真正“技术驱动+业务驱动”的无纸化病案管理模式。因此，医院应根据当前信息化建设需要，应用创新技术手段，驱动传动纸质病案向完全无纸化病案转化，并开发利用电子病案在网络传输、诊疗支援、汇总剖析等方面的优势，实现医院管理水平全面提升。
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